14 Ekim günü Bartın’ın Amasra ilçesinde meydana gelen maden faciasında 41 maden işçisi hayatını kaybetti. Olayın ardından aralarında jeofizik, jeoloji, maden, makine, elektrik mühendisleri ve iş güvenliği uzmanının yer aldığı bilirkişi heyeti ön inceleme raporunu tamamladı. Bartın Cumhuriyet Başsavcılığı’na ulaştırılan 28 sayfalık ön inceleme raporunda, metan drenajı uygulaması hatırlatıldı. Raporda, “TTK’ya bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi” ifadelerine yer verildi.
“Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın yaşanmasında en temel unsur”
Ön inceleme raporunda, ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımının sağlanamadığı, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazlar ve tozların insanların çalıştığı seyreltme ve ortamdan uzaklaştırma görevinin yerine getirilemediğine yer verildi. TTK Amasra İşletme Müessesesine ait maden ocağının havalandırmasının iyileştirmesine dair yatırım ve iyileştirme projelerinin hayata geçmediği, bu durumun da olayın meydana gelmesinde önemli rol oynadığının altı çizildi. Raporda, “Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocakta yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerden seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir. Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2’nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50’yi, düzenli olarak da yüzde 2’yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5’i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi” denildi.
Ocağın “çok tehlikeli işler” sınıfında olduğunun hatırlatıldığı raporda, işletmede yapılan denetimlere ilişkin raporlarda havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele gibi benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik talep, öneri veya yaptırım uygulanmadığına dikkat çekildi. Bu sebeple denetleme mekanizmasının da gereken etkinliğini sağlayamadığı, dolayısıyla kazanın meydana gelmesinde etkisi olduğunun altı çizildi.
Yer altına tek bir vardiya mühendisi
Hazırlanan bilirkişi ön inceleme raporunda, müessesede toplam vardiya mühendisinin 4 olduğu hatırlatılarak, “Kazanın meydana geldiği P2’de görevli tek vardiya mühendisi R.O’dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp saat 17.50’de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede yer altındaki farklı kartiye ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir” denildi.
Ön inceleme raporunda yerin metrelerce altında çalışan işçilerin oksijenli ferdi maskelerin kullanımında eğitim ve tatbikatlarda yetersizlikler olduğu hatırlatılarak, “İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır” ifadelerine yer verildi.
